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工傷十級的仲裁申請怎么寫

工傷十級的仲裁申請怎么寫

工傷十級的仲裁申請需要按照以下步驟撰寫:一、標題在紙張的上方居中寫明“工傷十級仲裁申請書”。二、申請人信息1.申請人姓名:填寫您的真實姓名。2.性別:填寫您的性別。3....

工傷十級的仲裁申請需要按照以下步驟撰寫:

一、標題

在紙張的上方居中寫明“工傷十級仲裁申請書”。

二、申請人信息

1.申請人姓名:填寫您的真實姓名。

2.性別:填寫您的性別。

3.年齡:填寫您的年齡。

4.民族:填寫您的民族。

5.住址:填寫您的詳細住址。

6.聯系電話:填寫您的聯系電話。

三、被申請人信息

1.被申請人名稱:填寫用人單位的名稱。

2.住所地:填寫用人單位的住所地。

3.法定代表人或負責人:填寫法定代表人或負責人的姓名。

4.聯系電話:填寫法定代表人或負責人的聯系電話。

四、仲裁請求

1.請求仲裁委員會依法確認申請人因工作原因受到事故傷害,被認定為工傷十級。

2.請求仲裁委員會依法裁決被申請人承擔申請人因工傷產生的醫療費、傷殘津貼、一次性傷殘補助金等費用。

3.請求仲裁委員會依法裁決被申請人承擔仲裁費用。

五、事實與理由

1.事實:

(1)申請人于何時進入被申請人單位工作,從事何種工作。

(2)申請人于何時因工作原因受到事故傷害,具體事故經過。

(3)申請人于何時向被申請人提出工傷認定申請,被申請人于何時作出工傷認定決定。

(4)申請人于何時向社會保險行政部門提出工傷認定申請,社會保險行政部門于何時作出工傷認定決定。

(5)申請人于何時向被申請人提出賠償請求,被申請人于何時作出賠償決定或未作出賠償決定。

2.理由:

(1)根據《中華人民共和國工傷保險條例》的相關規定,申請人因工作原因受到事故傷害,被認定為工傷十級,依法享有相應的賠償權利。

(2)被申請人未依法承擔賠償責任,違反了《中華人民共和國工傷保險條例》的相關規定。

(3)為維護申請人的合法權益,特向仲裁委員會提起仲裁。

六、證據和證據來源

1.申請人身份證復印件。

2.工傷認定決定書。

3.醫療費用票據。

4.證人證言。

5.其他相關證據。

七、送達地址和聯系方式

1.申請人送達地址:填寫您的詳細送達地址。

2.申請人聯系電話:填寫您的聯系電話。

八、申請人簽名或蓋章

在申請書的申請人需簽名或蓋章。

九、日期

填寫申請書的日期。

以上是工傷十級仲裁申請書的基本格式,具體內容需根據實際情況進行調整。在撰寫過程中,請注意以下幾點:

1.語言要簡潔明了,避免使用模糊不清的表述。

2.事實與理由部分要充分闡述,有理有據。

3.證據要充分,確保仲裁委員會能夠查明事實。

4.嚴格遵守仲裁程序,按時提交申請書。